Patologie delle ghiandole lacrimali

La superficie dell’occhio è perennemente bagnata dal liquido lacrimale che viene prodotto da una ghiandola situata lateralmente al bulbo, nascosta dalla palpebra superiore.
La lacrima serve a lubrificare l’occhio perché non vi sia attrito in rapporto ai movimenti palpebrali, a proteggerlo con sostanze nutritive e disinfettanti, ad allontanare la polvere che vi si posa ed i germi che vi penetrano e a renderlo levigato per consentire la visione di immagini nitide.
Le lacrime fluiscono incessantemente sulla superficie oculare e lasciano l’occhio ad ogni battito di ciglia, attraverso una via di deflusso costituita da una serie di canali (detti vie lacrimali) che le convogliano alla cavità nasale.
Le vie lacrimali hanno inizio da due piccoli fori situati all’estremità nasale di entrambe le palpebre, proseguono con due canalini che si uniscono e confluiscono in una cavità più ampia detta sacco lacrimale, scavata nell’osso che separa lo zigomo dal naso; il sacco comunica con il naso attraverso un dotto che sbocca sulla superficie della mucosa del naso.
Se questo percorso è interrotto o ristretto in un qualunque punto, la lacrima non raggiunge il naso, anzi ristagna nei dotti e rigurgita verso l’occhio determinando lacrimazione (epifora).
Se le vie sono ristrette si determinerà lacrimazione intermittente specie in rapporto alla presenza di freddo, aria, raffreddore.
Se le vie sono occluse la lacrimazione sarà costante e le lacrime diverranno dense, mucose, catarrali o purulente per la moltiplicazione di germi che normalmente transitano verso il naso e vengono espulsi; si potranno verificare anche episodi di carattere acuto quando il sacco lacrimale, ripieno di pus, si trasformerà in un ascesso con gonfiore delle palpebre e dello zigomo, dolore intenso e febbre.
Questa patologia si definisce dacriocistite e può avere carattere acuto o cronico. L’ostruzione delle vie lacrimali può essere determinata da fattori congeniti e quindi essere presente fin dalla nascita; in questo caso è legata al ritardo di perforazione dell’ultimo diaframma che separa il dotto lacrimale dal naso.
Nell’adulto le vie si interrompono per fatti traumatici (fratture del naso o della mascella), per presenza di tumori o di polipi nella cavità nasale o più semplicemente per infiammazione della mucosa a seguito di localizzazione di germi provenienti dalla congiuntiva o dal naso; in tal caso il gonfiore della mucosa delle vie lacrimali determina assottigliamento del lume del canale che successivamente si occlude per formazione di aderenze.

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STUDIO DELLE VIE LACRIMALI
• La pervietà delle vie  lacrimali si valuta mediante irrigazione di liquido che dalla palpebra deve raggiungere la cavità nasale e successivamente il faringe.
• E’ possibile ottenere un’ immagine radiologica del percorso delle vie iniettando fluido radiopaco ; questa metodica è definita DACRIOCISTOGRAFIA .
• I rapporti delle vie lacrimali con le strutture ossee attraverso le quali scorrono vengono descritte con chiarezza anche mediante TAC del massiccio facciale .
• La RINOSCOPIA consente di valutare la presenza di ostacoli allo sbocco delle vie lacrimali nelle cavità nasali .

TRATTAMENTO MEDICO DELLA DACRIOCISTITE
• Nel bambino l’occlusione delle vie lacrimali si risolve spontaneamente in un’alta percentuale di casi, quando si completa da perforazione del dotto naso lacrimale .sarà comunque utile allontanare le secrezioni mucose con soluzione fisiologica ,effettuare massaggi sul sacco lacrimale più volte al dì allo scopo di evacuare il ristagno mucoso onde evitare l’insorgenza di dacriocistite acuta , sgomberare le secrezioni nasali mediante istillazioni di soluzione  fisiologica nella narice. Nel caso di persistenza dell’epifora dopo l’anno si effettuerà un sondaggio delle vie lacrimali in sedazione per ottenere la perforazione del dotto naso-lacrimale con manovra chirurgica.
• Nell’adulto la dacriocistite in corso di rinite o successiva a congiuntivite può essere trattata con istillazione di collirio antibiotico, irrigazioni nasali e lavaggi delle vie lacrimali ripetuti sino alla risoluzione dei sintomi.
• La dacriocistite cronica non ha terapia medica poiché l’ostacolo al deflusso delle lacrime è di tipo meccanico. In tal caso se i sintomi non determinano disagi eccessivi ci si può limitare ad effettuare prevenzione di fatti acuti utilizzando saltuariamente colliri antibiotici in caso di secrezione; se l’epifora si alterna ad episodi di rigurgito catarrrale o purulento si pone l’indicazione ad una terapia chirurgica.

TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DELLA DACRIOCISTITE
Il trattamento viene eseguito in anestesia loco regionale e consiste nel sondaggio delle vie lacrimali mediante una fibra ottica che consente l’esplorazione del lume dei dotti, ciò consente di individuare la sede e la natura dell’ostruzione che può venire aperta mediante l’uso di un trapano in miniatura o di un laser. L’apparecchio non è in grado di raggiungere lo sbocco del dotto nella cavità nasale e pertanto non è indicato per le occlusioni terminali.
La possibilità di osservare la mucosa consente di individuare la presenza di eventuali tumori del sacco e di effettuare biopsie.
Talora il trattamento non risulta risolutivo per la possibilità di nuove aderenze in caso di infiammazione cronica.

TRATTAMENTO PER VIA ENDOSCOPICA NASALE
E’ indicato in caso di ostruzione del tratto terminale delle vie lacrimali e consente di demolire un ostacolo situato nella mucosa della cavità nasale in corrispondenza del punto di sbocco del canale lacrimale .
Accedendo dal naso, il chirurgo OTORINO, raggiunge e asporta la mucosa ed eventuali frammenti  dell’osso mascellare, sotto controllo endoscopico, ottenendo di ampliare lo sbocco delle vie lacrimali ; in tal modo si ottiene la completa risoluzione dell’epifora.

TRATTAMENTO MEDIANTE DACRICISTORINOSTOMIA 
E’ indicato in caso di ostruzione in corrispondenza dello sbocco del sacco lacrimale, consiste nella creazione di un collegamento fra il sacco lacrimale e la cavità del naso mediante la demolizione della parete ossea dell’osso mascellare che li divide.
L’intervento viene effettuato in narcosi , dal chirurgo OCULISTA , e determina un nuovo percorso del flusso lacrimale , più diretto ma non naturale.
Per questo motivo nei mesi successivi all’intervento vengono lasciati in sede dei tubi in silicone per mantenere pervie le vie al flusso lacrimale.

TRATTAMENTO MEDIANTE DACRIOCISTECTOMIA 
Qualora un ascesso del sacco lacrimale determini la distruzione della struttura e della sua mucosa, onde evitare la diffusione dell’infezione ad organi vitali (meningite), in caso di pazienti in età avanzata, in caso di forme tumorali o quando il paziente non possa essere sottoposto a narcosi, si effettua una asportazione completa del sacco lacrimale in anestesia locale.
In tal modo si pone fine alla situazione di flogosi acuta o cronicizzata, sacrificando la funzione di scarico del fluido lacrimale; il paziente lamenterà  indefinitamente epifora senza però complicanze infettive.